中国心脏康复工作不到位

重返工作是判断急性心肌梗死（AMI）患者恢复情况的重要指标。近日，北京大学人民医院陈红教授团队采用China PEACE研究数据分析发现，我国近一半AMI住院患者在12个月内没有重返工作岗位。（JAMA Netw Open. 2018;1:e184831）

该分析纳入来自53家医院的1 566例在因AMI入院之前在职工作且幸存出院的患者，平均年龄52.2岁；74.4%的患者在住院期间行经皮冠脉介入治疗（PCI），中位住院11 d。

分析发现，只有55.9%（691例）的患者在因AMI入院后的12个月内重返工作岗位。在这些没有重返工作的患者中，有41.5%是由于无法工作和（或）因AMI而不愿工作，19.0%因AMI而提前退休，6.4%开始全职家务工作或失业，还有33.1%未说明具体原因。

与在12个月内重返工作的患者相比，不重返工作的患者年龄更大，女性比例更高，更多从事农业工作，合并高血压比例更高，住院期间发生主要不良事件（卒中、房颤和心绞痛）更多。

分析发现，有大学学历（RR=1.30）、2型糖尿病史（RR=1.24）、前壁AMI（RR=1.22）的患者重返工作的比例比较高。而与重返工作可能性低的相关因素包括女性（RR=0.65）、吸烟史（RR=0.82）、血脂异常病史（RR=0.89）、AMI住院期间出现院内并发症（RR=0.96）。

研究者认为，我国AMI患者重返工作比例低可能有多种原因。首先，我国心脏康复的可及性较低，康复质量也普遍较差；第二，我国的退休政策是基于年龄，退休政策对患者主动重返工作岗位有负面影响。第三，中国工作时间长、无加班费的情况普遍，也会阻碍患者病后重返工作。最后，之前的研究显示，各国AMI患者重返工作的比例不同，这些变化可能反映出取样方法的不同，以及各国在失业率、病假补贴、保险支持、社会福利体系及就业保护法方面的差异。

糖尿病和粥样硬化---心血管病患者使用降糖新药

美国心脏病学会（ACC）发表共识，对于所有2型糖尿病患者，都应使用有心血管保护作用的降糖药物。

共识指出，有证据表明，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净和卡格列净，以及胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂利拉鲁肽可改善糖尿病患者心血管结局的证据。（J Am Coll Cardiol. 11月26日在线版）

共识建议，使用这三种药物的指征包括：

合并2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管病的患者；

在确诊心血管病时，2型糖尿病患者的治疗方案中未包含这几种药物；

已确诊心血管病的患者，新发现2型糖尿病；

因心血管病或糖尿病相关临床事件而住院的患者在出院时处方这几种药物。

共识阐述了SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂的获益和潜在安全性问题。值得注意的是，共识指出，在开始这些新疗法之前，患者可能不必服用二甲双胍。共识组认为，一些SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂的心血管获益似乎很强大，为改善2型糖尿病和心血管病患者的预后提供了新的选择。

恩格列净http://www.bayeebio.com/products_detail.aspx?productsid=278&productscateid=3&cateid=3、卡格列净等新药都已列入2018年中国国家基本药物目录。

多支血管病变“搭桥”----患者FFR无获益

对于行PCI的多支血管病变患者，血流储备分数（FFR）可带来获益。然而新近发表的FARGO研究发现，这一获益并不能延伸到行CABG的多支血管病变患者。（J Am Coll Cardiol. 2018,72:2732）

研究显示，FFR指导组和造影指导组的6个月桥血管闭塞率无明显差异（16%与12%），两组随访期间的死亡、心梗、卒中发生率也类似（图1）。

                   图1 FFR指导组延迟CABG的病变血管的FFR在6个月后下降

然而，FFR指导组中因FFR>0.8而延迟CABG的病变血管的FFR较基线水平显著下降（0.89与0.81）。研究者发现，在这些延迟CABG的病变血管中狭窄程度加重，动脉粥样硬化更多且很多患者发生心绞痛且心脏闪烁扫描结果为阳性。

研究纳入100例拟行CABG的患者，随机分至FFR指导组和造影指导组。两组均先根据造影结果制定CABG计划，但在FFR指导组，对FFR>0.8的病变暂时不进行CABG并重新制定CABG策略。共有72例受试者完成术后半年的造影随访。

《医师报》12月06日5版

原创：医师报