作为重建创伤后关节功能或治疗终末期关节疾病的最有效手段，下肢骨关节置换术可显著增强患者的活动能力，改善患者的生活质量，已在国内外广泛开展，且年手术量不断增加。疼痛一直是下肢骨关节置换术患者围术期管理中的重要内容，不仅影响患者术后早期功能锻炼，增加血栓栓塞和感染的风险，还关系到慢性疼痛形成和关节功能恢复不良等长期效果。

完善的围术期疼痛管理可以减轻围术期应激，减少并发症的发生，缩短住院时间和减少住院费用，从而提高患者满意度。因此，下肢骨关节置换术患者围术期疼痛管理是加速康复外科的核心内容之一。

1.下肢骨关节置换术患者围术期疼痛的特点

下肢骨关节置换术，特别是全膝关节置换术（TKA）患者术后疼痛程度剧烈，显著高于其他一般外科手术的平均水平。TKA患者术后早期中重度疼痛的发生率为45%～58%，并且可持续至术后30d。3个月后的慢性疼痛发生率依然高达10%～34%。全髋关节置换术（THA）患者术后中重度疼痛主要发生在术后早期，特别是术后第1天中重度疼痛发生率为47%。因此，疼痛管理不佳是下肢骨关节置换术患者围术期的重要问题之一，主要与手术特点和患者因素有关。

首先，下肢骨关节置换术创伤较大，手术破坏了原有的骨质、骨膜、软组织和皮肤，假体植入常增加局部肿胀和压力，加重了疼痛发生。其次，为了促进关节功能恢复，患者常需早期进行功能锻炼，在活动状态下，疼痛的严重程度远远超过静息状态。目前常用的多模式镇痛以阿片类药物为基础，对静息状态下的疼痛控制效果较好，但是对运动状态下的疼痛控制不佳。而且阿片类药物的不良反应，如嗜睡、呕吐、呼吸抑制等，也限制了其使用。第三，无论是创伤还是终末期关节疾病患者，术前常伴有不同程度的疼痛，未得到有效控制的术前疼痛也会加重术后疼痛。

为了满足加速康复外科的要求，对下肢骨关节置换术患者的围术期疼痛管理不仅要达到完善的镇痛效果，特别是对活动状态下疼痛的有效控制，而且要能够促进早期功能锻炼，减少慢性疼痛形成。因此，单纯依靠阿片类药物为基础的患者自控镇痛（PCA）很难达到理想目标。

2.周围神经阻滞在优化下肢骨关节置换术疼痛管理中的作用

为了实现更完善的镇痛效果和减少不良反应，局部麻醉在疼痛管理中越来越受到重视，主要包括局部浸润、神经阻滞和硬脊膜外腔阻滞等。局部浸润通过在皮下、软组织、关节囊内注射局部麻醉药、阿片类药物和糖皮质激素等药物混合液（俗称“鸡尾酒”）达到减轻疼痛的目的。该方法对TKA患者具有明显的效果，显著减少了阿片类药物的使用量，但是在THA患者中效果并不明显。

大剂量注射局部麻醉药有中毒风险，且长时间关节腔内使用局部麻醉药有软骨溶解的风险，而小剂量关节腔内注射局部麻醉药的不良反应小，作为辅助镇痛手段可能使患者更多获益。硬脊膜外腔阻滞的镇痛效果更加完善，并且可通过留置导管提供连续镇痛，但是常影响双下肢的活动能力，不利于患者术后早期功能锻炼。周围神经阻滞可通过阻滞支配关节区的神经丛、干或分支实现镇痛效果，其镇痛效果确切、不良反应较少和多数可连续给药的特点较前两种镇痛方式有明显的优势；尽管其同样可减弱阻滞侧下肢的肌力，但是对侧下肢的活动能力不受影响，能够满足大部分情况下的功能锻炼要求。

近年来逐渐普及的超声技术提高了神经阻滞的可靠性和安全性，神经阻滞在下肢骨关节置换术患者围术期疼痛管理中的应用越来越广泛。THA疼痛管理通常选择的神经阻滞方案包括单一神经（丛）阻滞（如股神经阻滞、腰丛阻滞、髂筋膜阻滞）和多支神经（丛）联合阻滞（如股外侧皮神经联合闭孔神经、腰丛联合骶丛阻滞）。随机对照临床研究和循证医学证据表明，这些神经阻滞的应用总体上可显著减轻患者的疼痛程度，减少尿潴留等并发症，提高患者满意度。

网状meta分析发现，这些方法中股外侧皮神经联合闭孔神经阻滞的镇痛效果最好。而髂筋膜阻滞可降低术后谵妄的发生率，并且可留置导管连续镇痛，是临床常用的方法之一。TKA患者术后疼痛更为剧烈，更需要早期进行功能锻炼，要达到理想的镇痛目标也更加困难。膝关节主要受腰丛和骶丛神经的分支支配，可以选择的阻滞途径较多，如腰丛阻滞、股神经阻滞、收肌管阻滞等，但是为了起到更为完善的效果通常选择联合阻滞，如股神经联合坐骨神经阻滞、股神经联合闭孔神经阻滞等。大样本回顾性队列研究结果表明，周围神经阻滞可显著减轻静息状态和运动状态下的疼痛程度，显著缩短住院时间，降低再入院率。

通过网状meta分析进一步发现，从镇痛效果角度评价，股神经/闭孔神经阻滞、股神经/坐骨神经/闭孔神经阻滞、腰丛/坐骨神经阻滞、股神经/坐骨神经阻滞和髂筋膜阻滞等均能显著降低术后72h内静息状态和活动状态下的疼痛评分，减少阿片类药物的使用量。但是从功能锻炼方面评价，股神经/坐骨神经阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞、局部浸润和硬脊膜外腔阻滞的效果较好。结合镇痛效果和功能锻炼，股神经联合坐骨神经阻滞的方案被认为是TKA患者术后镇痛的最佳选择。

近年来周围神经阻滞在疼痛管理中的应用不断增加，尤其在大型教学医院中使用较多，但是总体使用的比例仍然不高，主要原因与顾虑其安全性有关。一方面顾虑神经阻滞本身的安全性，如神经损伤、局部麻醉药中毒等，但超声引导技术的逐渐普及已使神经阻滞并发症的发生率显著降低。另一方面考虑到神经阻滞减弱肌力后，患者在活动时有跌倒的风险。在现有技术条件下，神经阻滞无法实现只阻滞感觉神经而不阻滞运动神经。

尽管有研究结果表明，收肌管阻滞不影响股四头肌肌力，其对患者站立时间和跌倒发生率均无明显影响。大样本回顾性队列研究也发现，神经阻滞并不增加患者的跌倒发生率。围术期发生跌倒的危险因素主要包括高龄、接受全身麻醉、患者一般情况差，而与实施神经阻滞无明显相关性。神经阻滞由于具备更佳的镇痛效果、更少的并发症、有利于早期功能锻炼、缩短住院时间等优点，正成为下肢骨关节置换术疼痛管理方案中的主力军。并且越来越多的研究结果表明，连续应用和早期应用神经阻滞治疗能使患者获益更多。

3.个体化制定以神经阻滞为基础的下肢骨关节置换术疼痛管理方案

个体化神经阻滞方案有利于充分发挥神经阻滞在下肢骨关节置换术疼痛管理中的优势。根据患者情况、疼痛性质、手术种类和麻醉方法等因素制定个体化的多模式镇痛方案是实现镇痛效果最优和不良反应最小目标的重要途径。

手术种类是选择神经阻滞类型的主要依据，THA可以选择髂筋膜阻滞或股神经阻滞，而TKA可以选择股神经联合坐骨神经阻滞，即使是同种神经阻滞也可以选择不同的阻滞方法。THA患者股神经阻滞可以在腹股沟水平，TKA患者股神经阻滞可以在股骨中段隐神经水平。其次，应根据患者的疼痛情况选择不同的实施时间。创伤患者术前常伴有中重度疼痛，可在入院后早期实施神经阻滞；而对于关节炎患者术前口服NSAID能够控制的疼痛，神经阻滞可在术前或术后实施。此外，麻醉科医师对神经阻滞操作的熟练程度也是选择的因素，初学者应优先选择操作简单、安全性较高的神经阻滞方法。

个体化神经阻滞方案有利于疼痛管理的多学科合作，如外科医师如对股四头肌力减弱有顾虑，可以选择不影响股四头肌肌力的收肌管阻滞；如需在TKA术后检查坐骨神经功能，为了不影响外科医师的判断，可以选择不行坐骨神经阻滞或者在检查后实施神经阻滞；此外，如果病区护理人员对导管渗漏缺乏管理经验，可以选择重复单次神经阻滞代替连续神经阻滞。

4.以神经阻滞为基础的下肢骨关节置换术疼痛管理“长征方案”

为了深入贯彻加速康复外科理念，切实提高下肢骨关节置换术患者疼痛管理水平，上海长征医院结合实际，为接受下肢骨关节置换术的患者制定了不同情况下相应的疼痛管理方案，具体包括老年髋关节骨折患者围术期疼痛管理方案、非创伤性髋关节置换术患者围术期疼痛管理方案和膝关节置换术患者围术期疼痛管理方案等。这些以神经阻滞为基础的多模式、个体化和多学科协作特点的方案，已被上海长征医院急性疼痛管理小组成功实施。以老年髋关节骨折患者围术期疼痛管理方案为例，在入院后、手术当日和术后3个阶段分别实施不同的镇痛方法。

患者入院后如无禁忌证，在急诊治疗室实施股神经阻滞（单次注射0.5%罗哌卡因20mL）和口服NSAID（洛索洛芬钠60mg/次，每日3次）以减轻患者在移动和牵引时的疼痛。入手术室后根据准备时间的长短选择方法①或方法②。如术前准备时间充裕，选择方法①：实施超声引导下连续髂筋膜阻滞［单次注射0.25%罗哌卡因30mL后置入导管，术后接镇痛泵行神经丛患者自控镇痛（PCNA）］。通常0.5h左右后可移动至手术床上行椎管内麻醉。如术前准备时间较短，选择方法②：实施超声引导下股神经阻滞（单次注射1%利多卡因20mL），5～10min后可移动至手术床行椎管内麻醉。手术结束后实施连续髂筋膜阻滞。

如无禁忌证，术中使用NSAID（静脉注射帕瑞昔布钠40mg或丙帕他莫1g）。该疼痛管理方案可有效减轻患者术前移动和侧卧位行椎管内麻醉时的疼痛。术后继续口服NSAID和行连续神经阻滞PCA。如术后患者疼痛评分＞4分，给予阿片类药物补救（如静脉注射盐酸羟考酮3～5mg），与静脉PCA镇痛方案比较的初步结果表明，接受该疼痛管理方案的患者术前、术中和术后72h内的疼痛评分显著降低、阿片类药物使用量显著减少，术前和术后的睡眠质量显著提高，恶心呕吐等不良反应显著减少，围术期谵妄发生率显著降低。

原创：袁红斌-米勒之声